Toestemmingsformulier

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

Adres

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Verklaringen client

Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie

Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden

De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.

Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven onder punt 3 wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder.

Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden.

Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden

Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.

Gezondheidsverklaring client

Ik ben niet zwanger / geef geen borstvoeding

Ik heb de tatoeëerder op de hoogte gesteld van eventuele allergieën, auto-immuunziekten, stollingsziekten, huidziekten, diabetes, immunosuppressie, sarcoïdose of andere medische kwalen die invloed kunnen hebben op de tatoeage.

Verklaringen Tatoeëerder

Ik bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.

Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.

Toestemmings-formulier

Toestemmingsformulier